Controlando la inflamación en la alopecia frontal fibrosante
La alopecia frontal fibrosante es el problema capilar cicatricial que más ha aumentado en la población general durante la última década, especialmente en mujeres después de la menopausia, pero también en mujeres jóvenes y hombres. Se ha convertido en la primera causa de alopecia cicatricial y capta la atención de las principales líneas de investigación en tricología.
¿Por qué hay inflamación en la alopecia frontal fibrosante?
Se desconoce el motivo exacto por el que aparece la inflamación alrededor del cabello en la alopecia frontal fibrosante. Gracias a los últimos estudios genéticos, sabemos que las personas que sufren este problema tienen una predisposición a que su sistema inmunológico actúe contra su propio cabello. Es lo que se conoce como respuesta autoinmune. El motivo porque se desencadena esta respuesta del sistema inmunitario no está bien aclarada, pero todo indica que existen alteraciones hormonales previas que favorecen esta inflamación. Las alteraciones hormonales no se han podido detectar en análisis de sangre, pero sí se han confirmado en estudios genéticos y en estudios epidemiológicos.
¿Qué implicación tiene la inflamación en la pérdida del pelo?
La inflamación de la AFF no es especialmente intensa. De hecho la inflamación que vemos en otros problemas capilares como la alopecia areata o la foliculitis decalvante es mucho más densa, intensa y destructiva. Sin embargo, es una inflamación suficiente como para desencadenar una cicatrización anómala alrededor del folículo piloso.
Los linfocitos, que son las células inflamatorias, se mantienen durante períodos prolongados alrededor de la raíz del pelo y hace que las células que la forman se conviertan en fibroblastos, un tipo de célula que produce colágeno y fibrosis alrededor del pelo hasta que lo obstruye completamente. Este proceso está presente en otros problemas de salud además de la AFF y el liquen plano pilar. Los investigadores están centrados en identificar nuevos tratamientos que puedan frenar o revertir este proceso.
Es importante saber que la inflamación no implica progresión de la alopecia a corto plazo. Para que sea así tiene que persistir durante períodos prolongados (varios meses) sin ningún control. Por eso si en una visita médica se detecta inflamación no hay que preocuparse y simplemente tratarlo en el momento y ajustar el tratamiento cotidiano. Lo más importante es hacer un seguimiento clínico regular.
Imagen superior antes de iniciar tratamiento médico e imagen inferior después. La hiperqueratosis y eritema perifolicular ha desaparecido. Estos cambios son más fáciles de detectar con tricoscopia.
¿Cómo se detecta la inflamación?
La inflamación en la AFF es muy sutil y muchas veces no se puede identificar a simple vista. La exploración con tricoscopia digital es obligada en cada visita con el dermatólogo. Los más frecuentes son:
- Enrojecimiento: la línea de nacimiento del cuero cabelludo puede estar enrojecida cuando existe inflamación en la alopecia frontal fibrosante. Sin embargo, la mayoría de las veces el enrojecimiento que vemos a simple vista no tiene nada que ver con inflamación en la zona. De hecho, muchos de los tratamientos que usamos para frenar la inflamación (corticoides tópicos o inyectados) pueden producir un leve enrojecimiento de la piel, que no tiene importancia y no debe ser confundido con inflamación. Para poder distinguir entre un enrojecimiento casual o producido por inflamación es necesario realizar una tricoscopia. Si existe inflamación veremos el signo del eritema perifolicular (enrojecimiento o discoloración rojo-marrón alrededor de la salida del pelo).
- Hiperqueratosis folicular: otro dato que apunta a inflamación en la línea de nacimiento del cabello es la presencia de descamación alrededor del orificio del pelo. Los casos más graves pueden verse a simple vista, pero hay que descartar que no se trate de dermatitis seborreica o restos de productos tópicos que dejan residuo en la zona. La tricoscopia confirma que se trata de hiperqueratosis folicular y que, por lo tanto, hay inflamación activa.
- Picor o molestias locales: la inflamación de la zona puede manifestarse como picor, tirantez e incluso dolor en la línea de nacimiento del pelo. No obstante, no siempre que hay picor hay inflamación y muchas veces hay inflamación sin síntomas. La causa más frecuente de picor es la dermatitis del cuero cabelludo, incluso en pacientes con AFF. Sólo podemos relacionar estos síntomas con la inflamación cuando se acompaña de eritema o hiperqueratosis perifolicular en la tricoscopia.
Imágenes de tricoscopia del caso anterior. Se puede observar mucho mejor la hiperqueratosis folicular como una descamación blanca que rodea al cabello y desparece con el tratamiento.
¿Cómo se controla la inflamación?
Hay diferentes modos de controlar la inflamación en la alopecia frontal fibrosante. En general son tratamientos cómodos de realizar, seguros y con eficacia probada a largo plazo. Lo más frecuente es combinar distintas opciones dependiendo del grado de inflamación de la enfermedad.
- Infiltraciones locales de triamcinolona: consiste en realizar microinyecciones en la línea de nacimiento del cabello para depositar triamcinolona. Se trata de un corticoide con acción antiinflamatoria y formulado en una presentación ‘depot’, esto es que su liberación en la raíz del pelo es lenta y se prolonga durante 2-4 meses. No requiere preparación previa. Las zonas a infiltrar se eligen previamente mediante tricoscopia digital o con dispositivos ‘de mano’ (el dermatoscopio que usa el dermatólogo para revisar los lunares, por ejemplo). Aunque es un poco molesto, no es especialmente doloroso. Puede producir una leve depresión de la piel tratada, pero es transitoria y poco frecuente.
- Tratamiento tópico: hay diferentes opciones de tratamientos antiinflamatorios en forma de cremas y lociones. La opción más conocida son los corticoides tópicos. Deben usarse en pautas intermitentes para evitar sus efectos negativos en la piel (entre ellas un enrojecimiento que puede confundirse con inflamación activa a simple vista). Otra opción son los inhibidores de calcineurina (tacrólimus y pimecrólimus) que pueden usarse a largo plazo sin efectos negativos, pero con efecto antiinflamatorio más suave. Lo ideal es combinar ambas opciones cuando el grado de inflamación lo permite.
Otras opciones de tratamiento:
- Plasma rico en plaquetas: el uso del PRP en alopecias cicatriciales ha empezado a utilizarse en los últimos años, especialmente en liquen plano pilar y en alopecia central cicatricial centrífuga. Los resultados sobre la inflamación parecen positivos y podría frenar el proceso de la fibrosis en este tipo de alopecias. En el caso de la alopecia frontal fibrosante también mejora la atrofia (adelgazamiento de la piel) que aparece durante la enfermedad.
- N-acetil-GED: se trata de un modulador tópico del receptor PAPP-gamma, uno de los mecanismos de acción que promueven la formación de fibrosis. No actuaría sobre la propia inflamación, pero podría frenar la cicatrización posterior lo que sería más importante. Se encuentra en fase desarrollo y hasta ahora solo ha demostrado eficacia en laboratorio.
- Láser de baja potencia: el LLLT (low level laser therapy) es un tratamiento cada vez más extendido en la alopecia androgénica, ha demostrado engrosar el cabello y mejorar la calvicie. Tiene un efecto antiinflamatorio eficaz demostrado en el liquen plano pilar, reduciendo el eritema e hiperqueratosis perifolicular y mejorando los síntomas. A día de hoy el Dr Pablo Fonda del grupo de investigación #TricoHRC está finalizando el análisis de un trabajo de investigación similar en alopecia frontal fibrosante con resultados preliminares muy positivos (presentados en el último congreso mundial de tricología).