INMUNOTERAPIA DE CONTACTO EN ALOPECIA AREATA

INMUNOTERAPIA DE CONTACTO EN ALOPECIA AREATA

La inmunoterapia de contacto tópica es uno de los tratamientos más efectivos en pacientes con alopecia areata. Su uso permite mantener el cabello sin necesidad de tratamiento por vía oral.

La inmunoterapia de contacto es un tratamiento clásico de la alopecia areata que en los últimos años se ha optimizado para convertirse en una alternativa eficaz y segura en manos de dermatólogos con experiencia. Consiste en la aplicación de una solución en la piel del cuero cabelludo que produce una irritación controlada en la piel. De esta forma las células inflamatorias que se encuentran en la raíz del cabello, en la profundidad de la piel, migran hacia la superficie de la piel para combatir la irritación. Así la raíz capilar se libera y puede volver a producir pelo.

Las células inflamatorias que dañan la raíz del cabello migran hacia la superficie de la piel con la inmunoterapia tópica con difenciprona.

Hay muchos tipos de soluciones que se aplican en el cuero cabelludo para realizar la inmunoterapia tópica, uno de los más utilizados es la difenciprona. La difenciprona es una sustancia sintética que no se encuentra en el medio ambiente, por lo que su uso se restringe al propio tratamiento. Siempre se utiliza diluida a diferentes concentración (0,01%, 0,3%…), nunca pura.

CÓMO SE REALIZA LA INMUNOTERAPIA DE CONTACTO

Para poder llevarla a cabo, la inmunoterapia tópica implica las siguientes fases:

  • FASE 1: SENSIBILIZACIÓN A LA DIFENCIPRONA

El primer paso es inducir una alergia controlada a la difenciprona. Para ello se le pone al paciente un parche impregnado de esa sustancia sobre la piel y se mantiene durante 48 horas. Durante esos dos días el sistema inmunológica reconocerá a la difenciprona y producirá una irritación localizada en la piel. Es frecuente que al retirar el parche la piel esté enrojecida e inflamada, e incluso se genere una ampolla grande. En ese momento se puede aplicar una crema con corticoides para calmar la zona. Después dejamos un descanso de mínimo 2 semanas (puede ser más) para que las células inflamatorias sensibilizadas con difenciprona viajen de la piel a los ganglios linfáticos y sensibilicen a todo el sistema inmunológico del paciente a este compuesto. En ese momento podemos decir que hemos inducido una alergia controlada a difenciprona.

  • FASE 2: PERSONALIZACIÓN DE LA REACCIÓN CUTÁNEA.

Todas las personas completan la fase 1 con éxito y se vuelven alérgicas a la difenciprona. Sin embargo, la reacción de cada paciente a la difenciprona es muy diferente. Habrá algunas personas que reaccionen de forma intensa a porcentajes muy bajos del producto (p.ej., 0,001%) y otras que necesiten concentraciones altas para alcanzar una respuesta satisfactoria (p.ej., 0,9%).

Para poder determinar cuál es la concentración óptima para iniciar el tratamiento con difenciprona se pueden realizar pruebas de alergia cutáneas a diferentes concentraciones, las llamas pruebas epicutáneas. Consiste en colocar un panel de parches en la espalda durante dos días, cada parche contiene una concentración diferente del producto, y después retirarlos para poder reconocer qué concentración es la adecuada para iniciar el tratamiento. Generalmente se considera que la reacción es adecuada cuando consigue un enrojecimiento de la piel similar al de una quemadura solar, con un picor tolerable.

Se realizan pruebas epicutáneas con difenciprona a diferentes concentraciones para establecer cuál es la más adecuada.

En ocasiones no se pueden realizar las pruebas epicutáneas, ya sea porque el paciente no puede someterse a ellas o porque el centro no dispone de las mismas. Entonces la fase 2 se realiza de forma secuencial y en el domicilio. Se comienza la aplicación directa de la difenciprona diluida a una concentración estándar y se aumenta o disminuye la misma según la respuesta de la piel. Este proceso suele implicar varios meses de pruebas hasta alcanzar la concentración deseada.

  • FASE 3:  APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO

Una vez que se conoce la concentración más adecuada de la difenciprona se puede comenzar a aplicar sobre la piel del cuero cabelludo. Es importante que la primera aplicación sea en un área localizada no muy extensa (unos 3 cm de diámetro) para comprobar que la reacción es la adecuada. Cuando ya estamos seguros del grado de irritación se puede comenzar a aplicar sobre el cuero cabelludo de forma más extensa 1 ó 2 veces a la semana. Para aplicarla se utiliza un algodón o un pincel que pueda extender la loción en la superficie de la piel. Se recomienda realizar líneas desde delante y hacia la nuca, y otras que crucen desde los laterales. Si quedan algunos puntos sin cubrir con difenciprona no pasa nada, se tratarán en la siguiente aplicación.

El enrojecimiento se mantiene habitualmente entre 2 o 3 días después de la aplicación, y los picores también. Puede ser recomendable tomar un antihistamínico con acción sedante por la noche para aliviar el picor si molesta para conciliar el sueño. Si el picor es muy molesto se puede utilizar puntualmente un corticoide tópico que calme la zona tratada. De todas formas, el objetivo del tratamiento es conseguir una irritación suficiente pero tolerable en el día a día para mantenerla a largo plazo.

Resumen de la preparación para realizar la inmunoterapia tópica.

EFICACIA DE LA INMUNOTERAPIA DE CONTACTO

Podemos decir que la inmunoterapia de contacto con difenciprona se engloba dentro de los tratamientos con una buena tasa de respuesta y un excelente perfil de beneficio-riesgo (ver más abajo en ventajas e inconvenientes). El último metanálisis publicado en la revista JAMA Dermatology muestra una tasa de respuesta global del 65,5% (más 6 de cada 10 pacientes responden al tratamiento). En los casos de alopecia areata multifocal o parcheada la respuesta aumenta hasta el 74,6% y en los casos más extensos de alopecia areata (alopecia areata total o universal) mantiene una tasa de respuesta de alrededor del 54,5%. Es también una alternativa excelente para mantener el cabello recuperado con otros tratamientos. Una estrategia terapéutica habitual en consulta de tricología es recuperar el cabello con algún otro tratamiento para alopecia areata (p.ej.: minipulsos de dexametasona) y mantenerlo con inmunoterapia tópica.

La recuperación del cabello se empieza a notar a partir del 3 mes bajo inmunoterapia tópica a una concentración adecuada. El efecto máximo del tratamiento se alcanza a los 6 meses, generalmente. Durante todo ese proceso el dermatólogo controlará el grado de respuesta y podrá realizar pequeñas variaciones en la frecuencia de aplicación de la difenciprona o sobre su concentración si lo cree adecuado. Si tras 12 meses con inmunoterapia tópica no se consigue recuperar el cabello tendrá que plantearse otra alternativa de tratamiento.

PRINCIPALES VENTAJAS

La principal ventaja de la inmunoterapia tópica es su aplicación en forma de loción sobre la piel directamente, sin tener que tomar medicación por vía oral. Si lo comparamos con otras opciones disponibles para la alopecia areata (ciclosporina, tratamiento biológico antiJAK, corticoides orales, etc.) es una alternativa mucho más segura, fácil de mantener a largo plazo (meses e incluso años) y no requiere controles analíticos.

Por otro lado es un tratamiento que, salvo la fase 1 y 2, se puede realizar fácilmente en casa. No requiere acudir a consulta médica para aplicarse la difenciprona semanalmente, tan sólo acudir a consulta cada 2-4 meses para comprobar la respuesta al tratamiento y ajustar su uso.

La inmunoterapia tópica es una opción de tratamiento totalmente compatible con otras alternativas terapéuticas (triamcinolona inyectada, minipulsos de dexametasona, etc.). Algunas de ellas se utilizan para acelerar el crecimiento del pelo en áreas muy concretas o conseguir una mayor densidad capilar en menos tiempo.

INCONVENIENTES Y PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS

El principal inconveniente del tratamiento es el picor que aparece en las horas siguientes a la aplicación de la difenciprona. Suele durar 24-48h horas y puede aliviarse con antihistamínicos. Generalmente el picor mejora después de meses de inmunoterapia tópica y siempre tenemos que alcanzar un grado que sea tolerable para el paciente.

Otros efectos adversos son menos frecuentes, pero probables. Los principales son la inflamación superficial de la piel del cuero cabelludo, la aparición de vesículas o ampollas (más probable en la Fase 1), o notarse algún ganglio inflamado en la zona de la nuca o en el cuello. Son efectos adversos leves siempre que se sigan las pautas del tratamiento como el dermatólogo indica. Cuadros alérgicos generalizados (urticaria, prurito diseminado, eritema multiforme, etc.) son muy raros y controlables con tratamiento dermatológico.